个性化医学新时代 |
肺肿瘤是当今医学中非常当前的话题，因为它在发病率和预后方面对普通人群产生影响。尽管在过去几十年中为提高治疗效果和患者存活率做出了巨大努力，但肺肿瘤仍然是全世界范围内癌症相关死亡的主要原因。肿瘤活检代表了肺癌的诊断途径和临床管理中的关键时刻，不仅因为它可以确认病灶的赘生性，而且因为它可以准确地表征其基因型和分子特点，具有巨大的治疗和预后意义含义。随着影像学检查技术的可用性不断提高，检测到的肺结节数量也有所增加。此外，再活检的概念，特别是对于不再对治疗反应或出现意料之外的疾病进展的那些患者，被越来越多地视为肿瘤患者长期随访的必要步骤。因此，将来肺活检的数量也可能会增加，这就是每个现代放射科医生都应该能够进行CT引导的肺活检并熟悉其最重要的手术细节的原因。
在本文中，关注印度仿制药的药神网将说明肺活检的临床方面，方法的特殊性以及从正确的肺癌分子表征中得出的主要优点。
尽管肺结节是日常操作中非常普遍的情况，但其管理通常代表着一个复杂的问题。对于患者和临床医生而言，关于胸部CT偶然诊断出结节的主要问题是要确认其恶性或良性病变的性质。FleischnerSociety的偶发性肺结节管理指南建议考虑3个月以下的CT随访，PET/CT或组织取样大于8mm的实性结节。然而，即使在严格的后续的情况下，上扩大结节的证据，活检通常需要反正用于确认诊断。
2003年发表在Thorax上的放射学指导的肺活检指南确定了经皮CT指导的肺活检的适应症如下：新的或扩大的孤立性结节，不适合通过支气管镜诊断；未知恶性肿瘤或多于一种原发性恶性肿瘤的患者中有多个结节，持续性局灶性浸润，尚未通过痰液或血液培养，血清学或支气管镜检查得到诊断；和肺门质量。这些指示今天仍然有效。然而，随着针对个性化医学的靶向和免疫疗法新时代的到来，肿瘤学家对肺活检的要求越来越高的是病变的分子表征，从而为每个患者选择最佳的药物。在无法手术的患者中，分子表征尤其重要，他们无法从手术中受益，而只能从放射和药物治疗中受益，并且无法获得手术标本进行组织学分析。此外，在怀疑有新突变，患者对药理治疗不再反应或临床状况突然恶化而与预期的预后不一致的情况下，对已经活检的结节进行活检对分子检测非常有帮助。
由于CT引导的肺活检是一种安全的方法，因此禁忌症很少，考虑到在大多数情况下，正确诊断的益处在很大程度上可以克服手术风险。但是，当诊断结果没有改变临床治疗计划或患者拒绝明确同意时，不应进行任何活检程序。严重的肺气肿并非手术的禁忌症，但会使患者更难以忍受可能的气胸，因此需要更多的注意，尤其是在穿刺时避免大疱。在某些情况下，即使是先前进行过肺切除术的单肺患者也可以进行肺活检。CIRSE经皮穿刺活检指南认为肺活检有中度出血风险；因此，必须对每位患者进行术前评估出血风险，特别是对于那些患有已知联合凝血病或正在接受抗凝或抗血小板治疗的患者。凝血障碍并非禁忌经皮穿刺活检，但必须及时纠正，特别是对于核心针穿刺活检，在这种情况下，使用较大的针头会使患者面临更高的出血风险，尤其是对于部分固体患者病变。
在无菌条件下，在局部麻醉的CT室中进行活检。应通过对CT图像的准确评估在术前仔细规划针路。作为一般原则，针迹应尽可能短，并应避免穿过肺裂，以减少程序性气胸的风险。血管应在针头轨迹之外，因为它们可能会意外损坏。如果采用前入路，则必须密切注意乳内动脉，因为在未增强的扫描中这并不总是容易识别的。由于肋间神经血管束损伤的危险，针的入口不应太靠近肋骨下缘。为了最大程度地降低发生并发症的风险并确保为患者提供最佳舒适度，肺内针的持续时间显然应该是最短的。
从技术的角度以及根据抽取的样本材料的类型，肺活检可以从根本上区分为两个主要类别：细针穿刺活检和CNB。两者之间的主要区别是用于收集组织标本的针头类型。FNAB用口径较小的针头进行，其手术并发症发生率较低，并且通常可以直接对标本进行涂片和细胞块分析。另一方面，CNB用更大的针头进行，被认为具有更高的并发症发生率，但是与FNAB相比，它具有更高的诊断准确性，因为它可以进行分子检测在组织切片上。
根据结节的位置，患者在CT床上的卧位可以俯卧，仰卧或侧卧。针在皮肤表面上的进入点是使用金属网格确定的。在某些情况下，多平面重建可用于计划3D复杂针路径，例如，在轴向图像上，结节恰好位于肋骨后面时。使用同轴技术，插入一个短，但稍大针内的活检针充当指导，可以提高诊断的准确性，并降低手术并发症的发生率，特别是在多次活检尝试。
主要的手术并发症是气胸和肺出血。气胸很常见，据报道发病率为17–42％。它可以在手术后早熟并在术后CT扫描中观察到，或者在以后的下一次胸部X光检查中变得明显。因此，重要的是在手术后4小时始终对所有患者进行胸部X线检查并进行检查，或者在临床上怀疑PNX的情况下，还要进行其他X线检查。然而，医源性PNX在大多数情况下是自限性的，仅在很小的比例下才需要放置胸管。如果发生程序性PNX，临床观察通常足以使PNX自发吸收。有症状的患者可以补充氧气，并且可以使用止痛药来减轻不适和疼痛。简单的抽吸就可以有效治疗PNX。然而，对于连接到一个单向空气流动装置严重或逐渐扩大PNX胸管应插入。
肺出血是另一种常见并发症，发生率在4％至27％之间。在手术后CT扫描中，沿玻璃毛不透明的出现或沿针迹的出现证明了这一点。它通常是无症状的，或在临床上可表现为轻咯血。大量出血是例外，但它是一种严重疾病，可能需要进行支气管内手术或血管内栓塞；然而，肺出血被认为是气胸发展的保护因素。
空气栓塞是一种非常罕见的与手术相关的并发症，但如果引起冠状动脉或脑内栓塞，则可能致命。因此，在手术后，必须始终密切注意右心室或主动脉中是否存在空气-在未增强的CT扫描中也清晰可见。在这些情况下，Trendelemburg位置或右侧卧位可有助于防止空气错位。
随着靶向治疗和免疫治疗的出现，肺肿瘤的分子表征已成为肺癌患者临床管理中的关键步骤。当今大多数疗法的确基于在细胞/组织病理学分析中发现哪种突变。绝大多数靶向治疗针对非小细胞肺癌，尤其是腺癌，因为这是具有最佳预后治疗益处的应用领域。
由于大多数肺癌是在晚期无法手术的阶段被诊断出来的，因此无法对手术标本进行分子表征，而只能对经皮或支气管活检进行分子鉴定，因此，有一位细胞学家进行了现场快速评估。由程序产生的材料具有相关的影响，不仅因为它提高了诊断的准确性，而且因为它允许以确定是否将取出的材料是足够的分子检测。
分子表征主要用于测试EGFR/KRAS突变或ALK/ROS1重排，因为这些基因对患者的预后具有更高的影响。
EGFR突变发生率随种族的不同而有很大差异，从白种人的15％到亚洲人的50％。它在治疗策略中的重要性源自EGFR酪氨酸激酶抑制剂作为一线和二线治疗的广泛可用性，例如吉非替尼，厄洛替尼和阿法替尼。不幸的是，随着时间的流逝，EGFR突变的患者基于不同的机制而获得了对EGFR-TKIs治疗的耐药性：新突变，组织型转化或其他基因型改变。在这些患者中，经常需要进行活检，尤其是在液体活检失败时。特别是，必须测试T790M突变，因为新突变的EGFR-TKI可以克服由于该突变而引起的耐药性。还必须对ALK改变进行测试，因为这些患者可以从各种ALK抑制剂中受益，例如一线和二线治疗，如克唑替尼，艾乐替尼，塞立替尼和氯雷替尼。ALK重排的特征是癌基因与EML4蛋白融合。它相对罕见，并且在有轻度吸烟史或无吸烟史的年轻患者中更容易观察到，亚洲人群和非吸烟人群之间的频率差异无统计学意义。西方人。活化KRAS突变可见于所有NSCLS和通常与吸烟历史相关联。不幸的是，目前对于KRAS突变尚无有效的靶向治疗方法。然而，测试这种突变很重要，因为它可能与对EGFR-TKIs的原发性耐药有关，尽管并非所有研究都对此观点表示同意。ROS-1重排是罕见，它是响应以及对因为这两个基因。
在肺癌中的最后一个预先通过免疫治疗来表示，即通过对肿瘤细胞。PD-1是在活化T细胞表面表达的膜受体。肿瘤细胞表面存在的PD-L1刺激其可导致T细胞失活，从而诱导肿瘤免疫逃逸的机制。抗PD-1和PD-L1抑制剂的使用可以下调该过程，并在反应率和总生存率方面具有公认的抗肿瘤功效。与目标疗法不同，免疫疗法对鳞状细胞癌和腺癌都有帮助，因此具有广泛的应用范围。PD-L1的表达由肿瘤比例评分确定，分为TPS<1％，TPS从1至49％和TPS≥50％，在TPS≥50％的肿瘤中观察到最佳的治疗效果。
在精确和个性化医学的新时代，为了准确选择将从靶标治疗和免疫治疗中受益的患者，必须对肺肿瘤进行分子表征。此外，耐药机制的发展限制了生物疗法的长期疗效，使得必须进行额外的时间来对肿瘤进行活检以确定新的突变是否发生。由于这些原因，如今，每位放射科医生都应该对经肺结节的胸腔穿刺活检充满信心，因为这是一种安全的操作，对患者的临床管理和预后具有不可估量的优势。
分子诊断中最有前途的创新之一是所谓的“液体”活检。液体活检包括通过循环肿瘤DNA的扩增鉴定外周血或其他生物液体上的肿瘤突变。它可以代表巨大的进步，特别是考虑到它的非侵入性；然而，它仍然不能达到非常高的诊断的准确性，其灵敏度从60％至80％。
除了经皮活检程序的技术改进之外，虚拟导航系统的使用无疑在介入放射科医生的社区中产生了很高的期望。主要的局限性在于高昂的成本。然而，它的应用在诊断准确性和并发症发生率方面已显示出极好的结果，特别是对于远离胸膜表面的小病变。 |
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