电视胸腔镜手术淋巴结清扫术治疗肺癌 |
在过去的二十年中，胸腔镜手术已被越来越多地用于肺癌治疗，因为该过程的优点：它是微创并具有可容易地观察到的放大手术区域任何人。与标准的开胸手术相比，VATS可以减少并发症，减轻疼痛，更及时地进行辅助治疗。Ⅰ期非小细胞肺癌的VATS切除术的肿瘤学结局与开胸手术的结果相同。2013年，日本胸外科协会报告说，原发性肺癌手术总数的70.8％是VATS手术。肺叶切除与系统性纵隔淋巴结清扫被认为是标准的外科手术治疗非小细胞肺癌，不管使用哪种方法的。辅助化学放疗正在日新月异，如果其积极作用大于消极作用，则应进行SMND。
SMND通过适当upstaging病人无明显的节点参与术前和使得能够使用辅助治疗的，这可以提高其存活使得患者的非小细胞肺癌分期在切除的时间。此外，已提示患有SMND的患者与未患有SMND的患者在生存率上有统计学意义的差异，与早期疾病相比，早期疾病的差异更为明显。I期非小细胞肺癌可能受益于淋巴结清扫术，该术式可有效控制局部肿瘤的生长，减少局部复发并改善长期生存。但是，与开胸手术相比，VATSMND的准确性仍存在争议。关注泰瑞沙的药神网在此回顾了用于PLC的VATSMND的手术程序，设备和结果。
实际上，美国胸科医师学院的临床实践指南对可能在无计算机断层扫描或正电子发射断层扫描淋巴结浸润的周围肿瘤患者中可能不需要侵入性分期开辟了可能性。欧洲胸外科医师学会指南指出，对于I期肺癌且纵隔PET显像阴性的患者，如果肿瘤处于周围状态，则可以省略侵入性分期。研究了SMND在电视辅助大肺切除术中作为NSCLC分期方法与术前CT和PET分期方法的作用。在他们的106例PLC患者系列中，cN0-1中意外的N2疾病发生率为10.5％。SND导致25阶段迁移。他们得出结论，VMPR期间的SND是安全的，即使在认为不大可能发生淋巴结转移的情况下也应常规进行。在分期NSCLC纵隔方面，VATSSND比PET更准确。
在关注泰瑞沙的药神网的机构中，VATS通常是在第四肋间水平处用一个实用切口切开，在腋前线和第七肋间水平上在第六肋间位置切开两个端口后AL上的空间。外科医生位于患者的前侧，而示波器操作员和助手分别位于前侧和相对侧。外科医生使用工具切口。摄像机瞄准镜是30°内窥镜，从位于第六肋间隙的端口插入，并且助手使用位于第七肋间隙水平的端口的一个或两个设备提供帮助。关注泰瑞沙的药神网在下颌ND手术期间交换两个端口的作用。已经报道了许多用于VATSMND的技术。执行MND时应考虑以下两点：获得出色的胸腔镜视野，并识别切除的软组织和保留的器官之间的边界平面，
使用电灼术在2R/4R区域上方覆盖顶胸膜，在奇静脉和右头臂脑动脉之间纵向划分。奇静脉通常不分裂。软组织和淋巴结沿胸气管的前外侧整块切开，位于右头臂肱动脉的尾端下方，而右迷走神经通过花生解剖器向后缩回。然后沿着上腔静脉的后壁解剖结节，并用花生解剖器将其向前缩回。然后解剖右主肺动脉的上边缘。最终，淋巴结小包颅底通过合子静脉。右主支气管或右中间支气管粘好后，进行car下结节解剖；然后将支气管从胸腔中取出并通过切口进行牵开。因此，隆突被拉入手术区域，这清楚地暴露了左主支气管。用花生解剖器或用于绑扎右支气管的缝线将保留的肺组织推向前外侧并向其外侧缩回。左气管旁ND在覆盖主动脉-肺窗的顶胸膜横切后进行。确定左迷走神经和喉返神经，并划分左迷走神经至左支气管的分支。用花生解剖器将左主肺动脉压缩到尾侧。从左肺动脉的上边缘到主动脉弓的下边缘，沿气管的左侧切开淋巴结。移除第5站和第6站的淋巴结，同时防止左和迷走神经受伤。覆盖在主肺窗上的胸膜沿左神经纵向分开。在手术过程中，将左神经和左迷走神经分别用花生解剖器推入后外侧和后外侧。如果左上叶就位，则工作台的左侧旋转可能有助于优化曝光。
左主支气管用胶带粘住并向前缩回后，进行软骨下ND。推动保留的肺组织，胸膜从左下肺静脉的上边缘到左迷走神经旁边的主动脉弓下边缘分开。同时，左迷走神经分支到支气管。从左下肺静脉的上边缘到左主支气管切开后心包上方的淋巴结。然后沿着右主支气管解剖组织。这时，用花生解剖器将食道推开。最终，节点数据包被删除。与右侧ND一样，将保留的肺组织推向前外侧，并向右侧收回。通过这些程序，关注泰瑞沙的药神网应该考虑两个重要问题。首先，关注泰瑞沙的药神网必须识别边界并解剖边界表。当解剖学界标清晰可辨并且没有结节结构时，就认为隔室已完全解剖。其次，为了获得更好的胸腔镜视野，使用各种技术和设备将患病的肺完全塌陷，如下一个标题所述。
一些日本心胸外科已经表明，主支气管牵引隆突MND期间实现更好的手术视野。报道，在结扎和从神经横切胸廓心脏后，用缝合线将喉返神经缩回，有利于4L站结节底部的可视化和神经周围的安全解剖。MND的前路技术是在左肺叶切除后将支气管残端通过其前脸抬起，以打开并解剖软骨下腔，这有助于在左侧进行MND的视频胸腔镜检查。证明在分离的纵隔结节数量和纵隔标本的结节重量上，视频胸腔镜和视频中视镜联合方法明显优于VATS手术时间，发病率或引流时间。在semiprone位置Uniportal肺叶切除报道在2014年对于具体MN的，平均值为4.4±1.0的节点站进行了探索，并切除MnS的数量平均为12.8±5.1。在确定该职位的有用性之前，可能需要执行多次操作。
一些胸外科医师报告说，内镜间隔物可用于在MND期间获得更好的胸腔镜视野。报告说，在右上叶切除术期间，SECUREA插入上腔静脉之间的空间静脉和气管有助于纵隔肿块的切除。在左下肺叶切除术期间，将SECUREA插入食道和左心房之间，以更大程度地暴露car下软骨。其他外科医生报告说在右下肺叶切除术中使用了这种方法。将SECUREA插入到Azygos静脉下方，并在由Azygos静脉覆盖的纵隔胸膜打开并暴露后轻柔地按压周围的组织。这会在气管前和右主肺动脉周围产生空间，从而保护它们免受超声凝固剪刀引起的继发性伤害。
为VATS开发了MND的“L”形牵开器。该牵开器由一个3厘米宽的尖端，一个狭窄的中间杆和一个手柄组成。尖端可通过小切口开胸插入，以在VATS期间使用。将尖端插入胸腔后，可以旋转尖端以缩回大血管或主支气管，以允许在纵隔空间深处对结节进行整体解剖。MND的准确性已通过解剖的淋巴结数目，术后淋巴结上移率和淋巴结重量进行了估计，但是关于MND准确性的估计方法存在争议。如果患者接受类似的术后辅助治疗，关注泰瑞沙的药神网可能还必须考虑局部淋巴结复发率。
报告了VATS对原发性肺癌的ND完整性。他们用VATS对SND进行肺切除后，进行了标准的开胸手术以完成SND。他们的研究是基于以下假设进行的：VATSMND在开胸手术中不如MND。一个更合适的研究设计将包括两组患者的比较，这两组患者分别接受标准开胸手术进行MND和经VATS肺切除术后经VATS进行SND的患者。尸检后的研究发现，每位患者切除的淋巴结中位数为23个。右侧气管旁气管旁淋巴结比左侧气管旁气管旁淋巴结更频繁地被解剖，重且更长。
许多研究已经使用解剖节点剖分站的数量来评价ND关于VATS和开胸之间的肿瘤功效的准确度。但是，尽管在VATS进行MND期间要格外小心，但要避免节点碎裂却非常困难。一些外科医生已经使用解剖纵隔软组织的重量进行评价ND精度。但是，纵隔软组织的重量与体重或内脏脂肪之间的关系仍然不确定。因此，关注泰瑞沙的药神网不应该使用软组织重量的原始数据来评估MND的准确性，因为关注泰瑞沙的药神网不知道如何标准化单个患者的体重。
节点upstaging是如果确定ND的延伸关于ND的精度的适当的评估。但是，大多数胸外科医师更喜欢结节采样而不是ND，尤其是在早期NSCLC的情况下。此外，VATSND受外科医生在VATS和病例选择方面的经验影响。在这种情况下，VATS的MND淋巴结分期升级率低于开胸手术并不意味着VATS不逊于开胸手术。考虑到解剖的淋巴结数量很少，即使开胸手术也不能完全去除所有阳性淋巴结。关注泰瑞沙的药神网完全同意科赫的观点。为了比较开放式手术和VATS手术之间结节清除的准确性，在以后的试验中应将淋巴结的更新率与早期淋巴结复发率相关联。
发现VATS的SND在技术上是可行的，其余的淋巴结和组织仅占2-3％，这对于临床一期肺癌似乎是可以接受的。比较了VATS和开胸手术在肺叶切除术中SND的疗效。两组之间的纵隔淋巴结评估相似，通过N2站的数量来衡量。发现VATS和开胸术之间的ND总数相似。一些研究已经表明，解剖节点的数量是用于在每一侧上的每个节点站VATS和开胸之间相似。出人意料的是在检查的区域淋巴结数目方面，VATS的ND优于开胸术，侵袭性纵隔分期，解剖的淋巴结数目，手术方式和解剖叶。最近的研究表明，upstaging通过胸腔镜肺叶切除术开胸比后显著。显示开胸手术和VATS的总体淋巴结转移率分别为9.9和4.8％。VATS发现淋巴结分期减少，与肿瘤大小和切除范围无关。但是，VATS的生存率优于开胸手术。研究已经表明，约10的患者的临床N0NSCLC％被确认与肺叶切除SND组合后具有病理N2疾病。单站N2的患者预后明显好于多站N2的患者。
关注泰瑞沙的药神网先前的研究表明VATS大肺切除加SND是治疗cN0-pN2NSCLC的可行手术疗法，而不会丧失治愈性。即使在VATS肺叶切除术期间发现了pN2疾病，也没有必要将VATS转换为开胸手术以进行SND。在cN0-pN2NSCLC患者中，胸腔镜肺叶切除术的临床结果与开胸手术相当。单站N2是这些患者无病生存的良好预后因素。但是，如果在VATSND期间检测到浸润性N2，并且很难通过VATS解剖结节，关注泰瑞沙的药神网当然应该转换为开胸手术以进行完全切除。
JCOG术后并发症标准旨在标准化用于定义不良事件的术语，关注泰瑞沙的药神网已经使用了这些标准。诸如乳糜胸，胸腔积液，出血和神经损伤等并发症最终可能与MND一起发生。此外，最近的一项研究显示，MND可增加术后房颤的发生率。在以前的研究中，VATS和开胸手术组之间这些事件的发生率相似。但是，开胸手术组的并发症更为常见。合并的器官功能下降被证明是接受非小细胞肺癌手术的患者术后并发症的危险因素。关于乳糜胸，报告了776例原发性NSCLC患者中有20例接受了VATS肺切除和MND手术后出现了乳糜胸，这是保守治疗；然而，20名患者中有5名随后需要再次手术。VATSMND绝不增加MND合并术后并发症的发生率。VATSMND仍存在争议。关于淋巴结增生，许多数据表明，VATSMND在开胸手术中不如MND。但是，对于正确评估节点升级的准确率而言，解剖或去除的节点数量太少。随着更先进的内窥镜摄像头和设备的开发，VATSMND变得越来越容易，更可行。准确的淋巴结分期表明需要进一步治疗，并且如果患者通过VATS方法治疗，则可以更早接受治疗。 |
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