低剂量计算机体层摄影术筛查肺癌 |
肺癌是全球最常见的死于癌症的原因，2012年占180万例新病例和159万例死亡。肺癌为5年生存率15％。存活率与诊断阶段直接相关，局部疾病的5年生存率为52％，局部疾病为24％，远处转移为4％。高死亡率部分是由于晚期诊断。在晚期，癌症几乎无法治愈，患者会遭受与治疗相关的重大痛苦和费用，几乎没有或没有生存优势。因此，及时发现有风险的个体可以预防，中断或延迟肺癌的进展。肺癌筛查的目的是通过在早期且可能治愈的阶段检测更多患者来降低与肺癌相关的死亡率。关于使用定期胸部X线检查痰细胞学检查对肺癌进行二次干预的随机对照试验的历史结果为阴性，因此不建议基于这些技术进行筛查。
低剂量计算机断层扫描是一种快速发展，普遍可用的先进成像技术，其中X射线检测器围绕人体旋转，以产生内部结构的三维图像。一些研究试图调查在高危人群中通过LDCT筛查肺癌是否会导致肺癌死亡率的降低：早期肺癌行动计划，国际早期肺癌行动计划，Mayo临床经验，肺筛查研究可行性阶段和匹兹堡肺筛查研究。2004年，美国预防服务工作队发现了不足以推荐或反对通过LDCT，胸部放射线照相，痰细胞学评估或这些检查的组合筛查肺癌的证据。自那时以来，已经完成并发布了许多RCT，从而获得了更多关于筛查的利弊的数据。
最近，美国国家肺部筛查试验对53439名无症状参与者进行了一项大型随机对照试验，其吸烟史至少30包年。结果表明，与CXR相比，使用LDCT筛查高危患者的肺癌可将肺癌死亡率降低20％，从而证明通过LDCT筛查可降低肺癌的死亡率。此外，2013年12月31日，USPSTF更新了先前的声明，并建议对55-80岁，有30包年吸烟史，目前吸烟或过去戒烟的55-80岁成年人进行年度LDCT肺癌筛查15年。USPSTF将用于肺癌筛查的LDCT评为“B”级建议，这意味着可以肯定地确定净收益为中等，或者可以肯定地确定净收益为中等至实质。但是，USPSTF并未在评估中考虑提供筛查程序的成本或因晚期肺癌治疗的减少而可能节省的费用。
在大多数国家努力控制不断增长的支出的时代，国家最不发达国家CTCT筛查计划将给国家医疗保健系统带来财务负担，这引起了人们的主要关注。从英国国家卫生服务局的角度对LDCT筛查肺癌的临床和成本效益进行了系统评价，但无法就临床效果或成本效益得出任何明确的结论。因此，肺癌筛查的实施仍是一个有争议的问题。考虑到早期肺癌检测在改善诊断，治疗和生存方面的潜力，本研究的目的是对LDCT在肺癌筛查中的成本效益进行更新的系统综述。这些信息可能对政策制定者有用，并且可以在获得新信息后为将来的建议提供基础。
关注泰瑞沙的药神网在电子数据库中搜索了经济评估结果，以吸烟史来评估LDCT筛查高危人群队列中肺癌的成本效益。通过搜索MEDLINE，ISIWebofScience和Cochrane数据库，进行了全面的经济评估研究的确定。使用以下关键词进行组合搜索：筛查肺癌'或'肺癌筛查；低剂量计算机断层扫描或计算机断层扫描；经济评估*或卫生技术评估或成本AND。最后和与AND连接。入选标准为：英文出版；全面的成本效益或成本效用分析；评估评估LDCT高危患者筛查肺癌与常规治疗的成本效益；以增加的质量调整生命年或获得的生命年形式表示的结果；以及从第三方付款人或社会角度进行的研究。还包括使用非美国成本的研究。当从同一成本效益模型中检索到多个出版物时，仅考虑最新出版物。美联社审查和评估了相关文章，并筛选了标题，摘要和全文。后来，在为每个研究确定最终的纳入或排除决定之前，咨询了AB。根据PRISMA声明报道了系统的文献综述。
对于每个纳入的研究，与经济研究设计和所评估的每种策略的成本效益比相关的数据均由AP提取，并由AB进行检查。Details则以预先测试的数据提取形式提取。针对非美国成本中报告的结果进行了调整。费用估算未更新为当前费率，而是按照原始出版物中的报告保留在基准年中。没有人联系作者进一步澄清。经济评估研究的特征概括为经济分析的类型，国家和研究时期，观点，研究人群以及所包括个体的吸烟史；干预类型和竞争对手；成本项目，成本数据来源，日期，货币和折现率；经济评估模型的特征，包括评估模型的类型和相关的敏感性分析。
关注泰瑞沙的药神网的搜索确定了196篇可能与系统评价相关的文章。调整重复项后，仍有117个研究需要筛查。经过标题和摘要阅读后，由于不符合纳入标准，因此将101项研究排除在外。因此，全文在其余16条中进行了分析。似乎一项研究是先前研究的更新版本，因此较旧的研究被排除在外。另外六项研究被排除在外，因为它们不符合所述的纳入标准。手动检查已找到的相关论文的参考文献和引用这些论文的研究并没有带来更多的研究。与关注泰瑞沙的药神网的评论有关的最终研究数量为9。纳入的九项研究在研究设置，数据检索和分析方面有所不同。列出了9项纳入研究的特征，汇总了有关数据源，数据成本和经济评估模型说明的信息。研究的异质性给出了不同的成本效益结果。汇总了成本效益结果，包括建立LDCT作为肺癌筛查方法的增量成本效益比以及相对敏感性分析结果。在这9项纳入研究中，有7项在美国进行，在澳大利亚，另一项在以色列。此外，三项研究发表2001年至2003年间，2005年和2013年之间的四个研究，2014年和两个研究所有的研究相比，肺癌筛查使用的LDCT在高风险人群中不进行吸烟史筛查，以吸烟年数为单位。一个假设的队列是仿照了15年的时间在三个研究研究中有40年的时间跨度，一项研究有而五项研究构建了决策树。
在构建决策树的五项研究中，两项研究构建了决策分析模型，并评估了根据USPSTF推荐标准定义的美国高危人群的年度LDCT筛查的成本效益。在一项研究中，每年的螺旋CT扫描用使用从ELCAP公布的结果没有筛选相比;和两项研究评估了单次LDCT扫描与常规护理相比的成本效益，还结合了ELCAP数据或使用了哈达萨-希伯来大学医学中心和以色列国家癌症登记处的数据。估计在NLST中使用LDCT进行筛查的成本效益。当没有将放射线筛查与放射线照相进行比较时，放射线照相是占主导地位的，因为它比没有放射线筛查更昂贵，但没有提供健康益处。当将LDCT筛查与不筛查进行比较时，计算出的增量成本效益比为每生命年增加52000美元，每QALY增加81000美元。评估了对处于肺癌高危人群中的人群进行LDCT肺癌筛查的成本效益，按照USPSTF的推荐标准，该人群约占490万受益人。从Medicare的角度来看，分析估计可以节省一个生命年，成本为18452美元。使用了ELCAP数据。建立决策分析模型，以比较年度筛查策略与60至74岁，吸烟史至少10包年的高危人群中未筛查的策略。在5年的时间里，他们每节省的QALY成本效益比增加了19533美元。通过将来自ELCAP的数据纳入决策分析模型，评估了针对肺癌筛查个体的单次基线LDCT扫描的成本效益，发现每年节省的生命的成本效益比增加了2500美元。运用决策分析框架从卫生系统的角度评估是否进行筛查的决策，发现每获得QALY的基本增量成本为1464美元。
在四项研究中，假设的高风险人群用于建立模拟模型，以估算年度LDCT筛查的成本效益。使用假设的50-64岁成年肺癌高风险人群评估了LDCT筛查肺癌15年时间的成本效益。从商业付款人的角度来看，该模型显示，每年进行一次肺癌筛查与不进行筛查相比，成本/效用比为每QALY28240美元。将肺癌发展的微观模拟模型应用于吸烟史反映了美国模式的六个美国队列中。与不进行筛查相比，每位具有至少20包-年吸烟史的人进行的年度筛查在10年时可将肺癌特异性死亡率降低17.98–25.16％，每QALY的费用为12.6万至16.9万美元。仅对≥40个包装年的个人，当前吸烟者或当前吸烟者和最近戒烟者进行筛查，每QALY的比率为11万至16.6万美元。比较了年度螺旋CT筛查和未筛查10万人假想队列的情况，并区分了当前，戒烟和以前吸烟者的吸烟状况。当前吸烟者每增加一个QALY的成本效益增量为116,300美元；戒烟者和前吸烟者，每QALY分别增加558600美元和2322700美元。在澳大利亚，将一个马尔可夫模型应用于假设的队列中，以估计CT筛查开始后15年的寿命和累积费用，并将其与当前实践进行比较。对于基础案例分析，针对年龄在60至64岁之间的高风险男性当前吸烟者，每QALY节省的费用为每QALY105,090澳元。
所有九项纳入研究均对其结果的可靠性进行了一系列敏感性分析。所有作者均进行了单向敏感性分析。此外，还分别进行了多向和概率敏感性分析。所有研究均评估了LDCT筛查成本的变化。过度诊断偏压是由六项研究，解决由三个研究铅时间偏差和一个由该级移位概率。两项研究估算了实施戒烟干预措施后成本效益结果的差异。在四项研究，在肺癌的成本变化筛选导致在微微一变增量成本效用比，这仍然比美国少$50000每QALY保存在三个研究中，接近美国在一项研究中，每个QALY可以节省$50000。在三个研究中，时LDCT筛选检查的费用发生了变化接近或超过美国$100000每QALY的ICUR获得。将过度诊断的癌症比例从12％增加到20％时，ICUR可以为每QALY节省60651澳元。过度诊断的癌症从0％变为>50％时，边际成本效益比超过了每年挽救生命5万美元。也评估了过度诊断的影响，表明过度诊断/自我选择指数k设定为0.8，ICUR从每个获得的QALY1464美元增加到获得的每个QALY2480美元。该小组还评估了提前期偏差，表明延长的提前期与增加的成本相关：4年的提前期将ICUR提高到每获得QALY2535美元。评估了年度肺癌筛查的成本效益，而生存利益并未降低1年，可以作为过度诊断和交货时间偏差的代表。一年的生存利益减少导致成本效益比从每节省一个QALY的基准19533美元增加到50473美元。在每年的肺癌筛查计划中纳入戒烟干预措施，每个使用普通烟碱替代疗法进行的强力干预措施和轻度干预措施的每QALY节省的ICUR分别为16198美元至23185美元。还讨论了LDCT在肺癌筛查与戒烟之间的成本效益之间的联系。该小组表明，将戒烟率从3％提高到6％，可使ICUR降低至男性每节省QALY73000美元，而50岁女性每节省QALY40000美元。
关注泰瑞沙的药神网的系统文献综述提供了最新进行的肺癌筛查中LDCT成本效益分析的整体情况。尽管关注泰瑞沙的药神网的研究中所包括的经济评估报告的结果大小有所不同，但仍有一个一致的模式表明LDCT在肺癌筛查中的成本效益。实际上，九项成本效益分析中有七项报告的成本效益比增幅低于每获得QALY10万美元的阈值，这表明在计划国家肺癌筛查计划时应考虑实施LDCT。尽管经济评估通常将每个生命年或质量调整生命年获得的5万美元作为评估干预措施成本效益的门槛，但共同共识尚未达成到达了。实际上，领先的卫生经济学家最近建议对获得的每一个QALY使用10万美元或15万美元的门槛。因此，有五项研究报告说，将LDCT用于肺癌筛查与不进行筛查相比具有成本效益，当考虑到每QALY5万美元的门槛时。成本效益是由两个另外的研究证明了当阈值升高到100US$000每QALY以及当升高到150US$000每QALY进一步两项研究。
所包括的9项研究在后勤筛查的方法方面有所不同，并纳入了关于生存，死亡率和生活质量的完全不同的假设，导致作者得出了截然不同的结论。实际上，根据所使用的模型和所获得的结果，一些作者提供了热情的结论，而另一些则更为保守。
指出了LDCT筛查的低成本和成本效益，声称该策略非常符合标准的得出的结论是，LDCT肺癌筛查具有很高的性价比，应考虑将其列入《以色列国家卫生服务清单》。确认他们的初步发现表明LDCT筛查肺癌的成本效益。在成本-效用分析中的发现。研究表明，在高风险人群中对50-64岁的成年人进行每年一次的肺癌筛查具有很高的成本效益。此外，通过年度筛查计划提供戒烟干预措施，可使肺癌筛查的成本效益提高20％至45％。指出，CT筛查的成本效益可能与可达到的戒烟率密切相关。另一方面，2005年澳大利亚的一项研究报告说，LDCT不可能是一种具有成本效益的干预措施，前提是假设一个社会愿意为挽救的每生命年支付5万美元，除非其肺癌死亡率降低>20％。认为不宜将螺旋CTCT筛查直接面向消费者的肺癌营销。
最后得出的结论是，一旦在NLST内获得其成本效益结果，就在试验之外进行筛查是否具有成本效益，就将取决于筛查的实施方式。结论很可能是在发表之年证明是合理的，并指出其模型中所包含的假设可以得出结论，即每年对高危老年患者进行肺癌筛查在最佳条件下可能具有成本效益，但时间更长需要长期数据来确认其结果。有几个因素可以解释作者获得的结果的异质性。首先，纳入的研究将其分析基于假设，而不是基于LDCT临床有效性的有力证据。实际上，大多数作者对接受CT筛查的肺癌患者的死亡率降低水平做出了假设。这些假设基于国家注册机构或文献调查结果。预期寿命的估计基于有力的证据，因为它采用了NLST的结果，这是迄今为止该领域中唯一完成的临床试验。其次，生存率通常在筛查研究中报告，并在成本效益报告中使用。但是，据个别研究的偏倚风险定义，生存率会受到前置时间偏倚和过度诊断偏倚的影响。在一些但并非所有研究中都报告了用于解决这些偏差的方法。最后，所有的研究都试图估计如果一项保险计划涵盖了这种干预措施，那么将要筛选的人口的实际规模。但是，其中只有五位设法采用了社会观点，即而另一位则对决策者的信息能力有限。
关注泰瑞沙的药神网的系统评价几乎没有局限性。首先，仅包括英语出版物。其次，纳入的研究依赖于不同的方法，结合了不同类型的成本，并且在不同的地区进行，因此比较起来很困难。应该考虑的另一个问题是研究是在不同的时间段进行的。肺癌是一种致命疾病，与大量医疗和经济负担相关。尽管USPSTF建议每年进行LDCT肺癌筛查，但评估并未考虑提供该服务的成本，并且在有关此干预措施的真正成本效益的争论中，许多问题仍未解决。关注泰瑞沙的药神网的结果表明，在规划国家肺癌筛查计划时应考虑实施LDCT。实际上，关注泰瑞沙的药神网系统文献综述中的9项研究中有7项报告的成本效益比增幅低于每获得QALY10万美元的门槛。但是，有几个问题需要进一步调查。额外的成本效益研究将需要基于实际临床证据进行估算，并在进行分析时成功采用社会观点。在考虑地区设置时，还需要进行进一步的经济分析，尤其要注意欧洲。这样，鉴于可用资源的稀缺性，将使决策者更好地了解是否在公众覆盖范围内采用LDCT。 |
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