乳腺癌是美国女性中最常被诊断出的癌症，每年被诊断出的女性超过一百万。预计2006年美国女性将有41,000人死亡，全世界每年将有200,000多人死亡。新诊断的患者中有百分之十患有局部晚期或转移性疾病。另外，多达75％的被诊断患有早期乳腺癌的患者最终会复发并发展成转移性疾病。通过早期筛查和诊断工具的优化以及更好的局部和全身治疗的确定，早期诊断可提高生存的可能性。这篇综述的重点是强调早期乳腺癌治疗中辅助临床研究的新数据，包括基于生物学分类的亚型，以及与之相关的护理意义。适当的局部治疗仍然是早期乳腺癌患者治疗的基础。根据肿瘤的生物学特性，有或没有激素治疗和抗-HER2治疗的辅助全身化疗是目前接受手术治疗且被认为处于高水平的患者的治疗标准。乳腺癌复发的风险。高风险定义为5年后复发风险大于10％，并与淋巴结阳性乳腺癌以及淋巴结阴性疾病相关。新辅助全身治疗适用于>5cm的肿瘤，有时称为局部进展性肿瘤，或减小肿瘤大小以减少手术本身的程度。这可能允许进行乳房切除术或其他保留乳房的手术，而不是乳房切除术。
　　 全身辅助治疗通常在手术后进行，因为它可以降低疾病复发和转移的风险并提高生存率。辅助乳腺癌联合化疗获益的关键报告之一来自早期乳腺癌试验家协作小组，该会议每5年召开一次会议，对所有针对早期乳腺癌女性的成熟随机临床试验进行荟萃分析。试验必须至少随访5年，以纳入分析；迄今为止，已经对15年以上的随访进行了审查。在1990年代之前，细胞毒性化疗方案标准的辅助治疗为环磷酰胺，氨甲蝶呤和5-氟尿嘧啶。与CMF相比，蒽环类药物，阿霉素或表柔比星与环磷酰胺5-氟尿嘧啶的临床疗效有所改善，并成为一种护理标准。辅助蒽环类药物的益处已经持续了15年，乳腺癌死亡人数减少了26％。辅助化疗的最佳持续时间为3到6个月。在癌症患者中，将紫杉醇添加到标准阿霉素和环磷酰胺中在北美乳腺癌小组的支持下，白血病B组C9344试验使5年无病生存率和总生存率分别提高了70％和60％和77％，分别用于阿霉素和环磷酰胺，毒性作用速率略有差异。化疗方面的最新进展包括使用另一种紫杉烷类药物多西紫杉醇与AC疗法结合使用，从而可以使疗效比FAC更高。剂量密集疗法以先前的化学测序和时间表研究为基础的治疗方案表明，每2周联合使用AC和紫杉醇化疗，可提高疗效。对这些数据的子集分析表明，这种所谓的剂量密集方法的DFS益处似乎仅使雌激素受体阴性乳腺癌患者受益。雌激素受体患者的5年DFS无论是每2周或每3周进行一次化疗，阳性疾病都是相同的。一项印度仿制药网最近报道的辅助试验是由乳腺癌协会支持的试验，其中II期乳腺癌患者接受了6个月的辅助化疗：AC继之以紫杉烷。紫杉烷是每3周或每周紫杉醇，或每3周或每周紫杉醇。该试验显示两种紫杉烷类药物具有相似的DFS，但对于使用每周紫杉醇治疗的ER阴性疾病的患者，其结果有改善的趋势。多西紫杉醇方案与毒性增加有关，但就功效而言，这些治疗中的任何一种都可以认为是适当的。化疗方案的进一步研究正在进行中。激素和化疗方法在早期乳腺癌中的相对价值是一个非常重要的问题，目前的数据表明，与ER阴性的肿瘤相比，ER阴性的肿瘤的化疗效果更好，ER阳性。此外关于是否仅使用激素替代联合化疗的争论是针对复发风险低的患者的策略。在淋巴结阳性乳腺癌的情况下，有很好的证据表明，与单独的激素治疗相比，联合使用化疗激素可以改善患者的预后。
　　 对肿瘤生物学的早期研究提供了对预测和预后因素的洞察力，这些因素使治疗能够根据肿瘤情况进行定制或个性化。预后因素可以指示疾病的自然病史，而预测因素则可以选择最有可能从治疗中受益的患者。多年来一直在使用激素受体进行治疗决策，并且该标准最近已被国立卫生研究院共识会议和国家综合癌症网络指南验证。在制定最佳化疗方案的同时，一大批随机对照辅助试验使人们在了解内分泌反应性方面取得了重大进展。甲荟萃分析这些试验导致了与佐剂使用的相关联的相对和绝对平均治疗益处的估计的他莫昔芬，卵巢切除和化疗。减少了相对风险复发的序列或组合使用这些疗法的时候，用15年长期的利益和死亡大于50％。如果乳腺肿瘤表达ER孕激素受体，则认为它们对激素敏感。ER调节剂，例如他莫昔芬和最近的芳香酶抑制剂如阿那曲唑，来曲唑和依西美坦，都在辅助设置提供大量的临床益处的患者激素受体阳性疾病。最近最重要的发现之一包括整合基因分析，例如Oncotype-DX和Mammaprint来确定在ER阳性疾病中最有可能从激素治疗或化学疗法加激素中受益的一组患者的预后和预测。Mammaprint技术包括在新鲜肿瘤标本中测定的70个基因的概况。Oncotype-DX是在石蜡包埋的组织中进行的21个基因的配置，已证明他莫昔芬有益于ER阳性疾病和低参考评分的患者基因。另一方面ER阳性但复发评分高的患者并不能从他莫昔芬中明显获益，而主要将从化疗中受益。欧洲和美国正在进行重大试验，以进一步了解这些基因谱在临床中的潜在作用。
　　 尽管传统上是根据肿瘤的大小，淋巴结受累，肿瘤的等级和荷尔蒙的状态来确定乳腺癌风险复发的定义，但新的基因分析技术有望改变这种策略。乳腺癌的新亚型包括管腔A和B，基础和HER2阳性。尽管需要更多的研究，管腔A和B的肿瘤似乎是ER阳性，用具有比管腔B更好的预后的基底亚型有时被称为管腔A“三阴性”，作为这些肿瘤具有负的表达用于ER，PR和HER2。尽管这些患者在标准辅助化疗后似乎预后较差，仍然可以使用这些标准剂进行管理。但由于这些肿瘤似乎具有增加的EGFR基因表达，因此正在转移环境中评估新策略，包括铂和抗表皮生长因子受体药物。据估计，所有乳腺癌中有15％至20％是“三阴性”，因此完成这些研究对于确定我们在未来几年内是否对研究提出新的辅助建议至关重要。最近，已经研究其他预测和预后因素。HER2是基因扩增或在所有乳腺癌的约25％，过表达和HER2阳性与较差的预后，更积极的临床行为相关联和蒽环类抗生素的敏感性增加抗HER2单克隆抗体曲妥珠单抗特异性靶向HER2蛋白，并表现出了细胞生长抑制剂，细胞毒性和抗血管生成作用的模式。曲妥珠单抗被证明是有效的单一药物。在1998年食品和药物管理局批准在曲妥珠单抗的组合为第一线疗法与紫杉醇或作为二线或三线单药治疗对HER2阳性转移性乳腺癌。将曲妥珠单抗添加到用于HER2阳性转移性乳腺癌的标准化疗中显示，与关键试验中的单独化疗相比，曲妥珠单抗在该患者人群中显着改善了临床结局。
　　 美国临床肿瘤学会和NCCN建议在乳腺癌诊断时进行肿瘤HER2检测，以鉴定所有符合曲妥珠单抗治疗条件的患者。由于曲妥珠单抗是靶向剂，所述抗体不产生许多通常与相关联的不利影响细胞毒性化疗，如脱发，显著骨髓抑制，恶心或呕吐。轻度输液相关的发烧和发冷是最常见的不良事件。心脏毒性在形式左心功能不全和不频繁，充血性心力衰竭也与曲妥珠单抗有关，特别是与蒽环类药物同时给药时。曲妥珠单抗在转移性环境中的有效性促使研究人员在辅助性环境中对其进行测试，以确定早期治疗HER2阳性肿瘤是否可以改善患者预后。审查当前的辅助试验数据，重点关注患者的适应性，治疗和监测计划以及症状管理。计划并于2000年和2001年启动了四项大型III期随机试验，两项基于研究，形成了联合分析和两项国际研究。评价疗效和添加的安全曲妥珠单抗对辅助化疗早期乳腺癌。每个试验均包括一个仅化疗的组，然后是一个或两个含曲妥珠单抗的组，其中曲妥珠单抗在治疗的化疗部分同时或之后给药。曲妥珠单抗和阿霉素由于心脏安全性问题，在任何试验中均未同时给药，并且BCIRG试验包括非蒽环类药物方案。此外，严格的心脏监护计划是试验设计的一部分。在所有试验中，如有指示患者在化疗后接受激素治疗放射治疗。四个试验的主要目的是评估DFS和心脏安全性。OS是次要终点，试验之间其他功效和安全性目标也有所不同。患者被随机分配接受AC治疗，随后在随后的三个治疗组之一中每周一次接受紫杉醇治疗。单独使用紫杉醇治疗12周，然后使用紫杉醇治疗12周，然后每周进行52周曲妥珠单抗治疗，或者同时使用紫杉醇和曲妥珠单抗治疗12周，然后单独使用曲妥珠单抗治疗40周。设计连续紫杉醇和曲妥珠单抗治疗组的目的是为了比较该策略与同时使用紫杉醇和曲妥珠单抗治疗方案的疗效和安全性。患者被随机分配为每3周接受4个AC周期的治疗，然后在12周内每周或每3周给予紫杉醇，单独或每周接受曲妥珠单抗治疗52周。并发的紫杉醇和曲妥珠单抗方案与NCCTGN9831非常相似。在以外的HERA试验中，允许任何新的辅助或辅助化疗方案，无论是否经放射治疗，均由治疗的肿瘤学家确定。化疗后，患者每3周随机接受曲妥珠单抗治疗1或2年，或仅用于观察。这项全球性试验使用多西紫杉醇代替紫杉醇。患者被随机分为三组AC，仅接受多西他赛治疗；AC，然后多西他赛加曲妥珠单抗；或多西他赛，卡铂和曲妥珠单抗。后者方案被包括在内以测试非蒽环类药物的联合疗法。
　　 对于所有四个试验，患者必须患有HER2阳性的早期乳腺癌。HER2测试是使用免疫组织化学，一种评估HER2蛋白过度表达的染色技术或通过荧光原位杂交在肿瘤组织上进行的，荧光原位杂交技术可测量HER2基因的拷贝数。淋巴结阳性或高危淋巴结阴性的患者符合NCCTGN9831，BCIRG006和HERA的标准，但在NSABPB-31中必须为腋窝淋巴结阳性。进一步的资格包括足够的心脏功能，定义为正常的左心室射血分数，通过超声心动图或多路采集扫描评估，并且无CHF病史或当前需要药物治疗的心脏病。其他关键资格标准是辅助治疗试验的标准。ECHO或MUGA在注册时以及在NSABPB-31和NCCTGN9831中分别在3、6、9和18个月进行了LVEF评估；在这些时间点以及HERA的12、24、30、36和60个月进行评估。患有CHF的患者停用曲妥珠单抗。如果观察到LVEF显着下降，则在NSABPB-31，NCGTGN9831和HERA进行3到4周后，应进行治疗并重新评估心功能。在这三项试验中，LVEF持续持续下降的患者停用曲妥珠单抗。所有四个试验都可获得中期结果。由于在NSABPB-31和NCCTGN9831中，对照组和AC的相似性，随后是并发的紫杉醇和曲妥珠单抗的相似，因此将这两项试验的功效结果合并在一起。在两次试验之间，心脏事件的定义略有不同。因此，心脏安全性结果另行报告。交流的疗效结果，然后依次紫杉醇和NCCTGN9831的曲妥珠单抗手臂和HERA2年的曲妥珠单抗手臂都尚未公布。在所有试验中，曲妥珠单抗组的DFS明显高于对照组或观察组。在联合功效分析中，曲妥珠单抗组的DFS比对照组高52％。在1年的曲妥珠单抗组中观察到的DFS较在HERA中的观察组提高了46％。BCIRG006中含有曲妥珠单抗的两个臂均显示出比对照组更高的DFS，AC改善了51％和39％，其次是多西他赛加曲妥珠单抗和TCH臂。AC，随后的多西他赛，曲妥珠单抗和BCIRG006中的TCH臂之间的DFS没有显着差异。
　　 在NSABPB-31和NCCTGN9831的联合分析中，含有曲妥珠单抗的组在4年时的OS比对照组高，这意味着曲妥珠单抗组的死亡风险降低了33％。在HERA中，一年期曲妥珠单抗和观察组在2年时的OS无显着差异；但是在分析时随访期很短。在NSABPB-31和NCCTGN9831的联合分析中，曲妥珠单抗治疗组的复发率少于对照组：89.7％比73.7％的患者在4年时无远处复发。在两个试验中，对照组和曲妥珠单抗治疗组的远处复发率均高于本地或区域性复发率。在HERA中，曲妥珠单抗组的疾病复发时间明显更长，大约70％的首次复发发生在两组的远处。在NSABPB-31和NCCTGN9831中，各治疗组之间NCI-CTC非心脏不良事件的发生率相似且可耐受。在所有四项试验中，包含曲妥珠单抗的组中方案定义的心脏事件的发生率均高于对照组或观察组。在每个试验中，差异＜4％，在四个试验的三个试验中指定的范围内。在BCIRG006中，含蒽环类和非蒽环类曲妥珠单抗组的心脏事件发生率无显着差异。NSABPB-31和NCCTGN9831的结果表明，与曲妥珠单抗相关的CHF通常可逆，且可通过标准药物治疗。大多数经历CHF的患者的心脏功能得到改善。与仅使用化疗相比，曲妥珠单抗辅助治疗的高疗效已刺激NCCN更新最新指南，建议在AC2术后或之后每3周与紫杉醇一起或之后每3周给予一次辅助治疗曲妥珠单抗治疗HER2阳性的早期乳腺癌，并建议1曲妥珠单抗可在辅助条件下使用。这种靶向疗法的可用性要求对所有浸润性乳腺癌进行适当的HER2检测，以评估HER2蛋白或HER2基因。
　　 在标准辅助化疗中加入曲妥珠单抗可显着改善临床结局，其益处超过了心脏功能障碍的风险。参加这四项大型试验的患者的进一步随访将提供长期结果数据，例如曲妥珠单抗治疗的持续时间。曲妥珠单抗的使用已将不良的预后范例转变为HER2阳性早期乳腺癌的较好预后。因此，重要的是确定所有可以从曲妥珠单抗治疗中受益的患者。护士在患者的教育和支持中起着举足轻重的作用，知道曲妥珠单抗心脏安全性的护士将能够更好地处理患者的这些关键问题。讨论包括经常性的重要性心脏监测，并识别心脏功能障碍的体征和症状，例如呼吸急促，周围水肿以及无法解释的体重突然增加。护士可以在教育患者成功治疗令人痛苦的化学疗法和曲妥珠单抗治疗引起的症状方面发挥作用。这可能包括与心脏功能障碍有关的病理生理和治疗选择的讨论，例如暂停曲妥珠单抗治疗，心脏重新评估以及曲妥珠单抗重新开始或停用。治疗完成后，患者需要定期进行总体健康监测，重点是乳房健康以及正在进行的心脏和骨骼健康评估。需要继续研究的关键护理重点问题包括成功的策略，包括评估和管理心脏功能障碍，与当前辅助治疗模式相关的生活质量以及护士，患者和护理人员在不良事件和症状管理方面的合作。