为患有早期乳腺癌的患者提供有效的护理并为患这种疾病的高风险女性提供适当的建议是重要的公共卫生目标。进步比以往任何时候都需要基于若干科学和临床学科之间不断相互作用的综合理解。1998年2月，第六届原发性乳腺癌辅助治疗国际会议在瑞士圣加仑举行。自从1995年3月举行的第五届国际会议以来，乳腺癌遗传学，诊断和治疗的知识得到了发展。当时，一个基本主题是区分风险定义中所用的预后因素与用于风险预测的因素之间的区别。根据治疗反应性选择辅助治疗方法。同样在那时，1992年概述出版物的研究结果被报道越来越多地用于卵巢癌消融，他莫昔芬和化学疗法的效果，以证明佐剂可用于更广泛的适应症。几个特定领域积累重要的新信息，并在今年的会议上得到强调。其中包括：对处于危险中的妇女进行基因检测；为高危和绝经后妇女提供化学预防剂的情况；通过引入前哨淋巴结活检来改变诊断程序，以减少腋窝夹层；术前化疗试验的结果；评估术前内分泌治疗的措施；关于乳房切除术后放疗增加局部控制的作用，其安全性和有效性的争论。
　　 在过去的3年中关注印度仿制药的药神网发现，出现几个有趣的新领域，并测试各种治疗策略。这些策略中的一些可以添加到当今可供患者使用的治疗方法中，而其他策略仍在进行临床研究，以更好地评估其将来的潜在用途。这些最新发现的一些示例，以及它们对患者护理的影响或状况。在这篇评论中描述一些正在进行的研究领域，并更新3年前提出的辅助治疗建议。已经确定几个因素，这些因素定义不应接受任何形式的辅助全身治疗的患者。专家组一致认为，在十年内复发机会少于10％的患者人群将不适合接受常规辅助全身治疗。这代表前一个小组的结论的变化，前者的结论建议将此类排除基于10％或更少的10年死亡率。该修改反映专家组的共识，即即使因乳腺癌而死亡的风险非常低，也可以将患者倾向于避免复发的偏好用于考虑辅助化疗。人们认为来自随访不到10年的人群的数据不足以定义风险最低的人群。估计风险最相关的因素仍然是节点状态和涉及的节点数。对于淋巴结阴性疾病的患者，小组考虑将肿瘤大小，组织学和核分级，类固醇激素受体状态，淋巴或血管浸润以及年龄作为因素，以定义预后不同的人群以选择治疗方法。在风险类别，毒性作用，社会经济影响以及患者偏好信息等方面有关复发风险相对较低的其他考虑因素也可能有助于治疗决策。
　　 讨论了两种新的策略，具有改变风险估计的巨大潜力。两者都需要通过未来的研究进行验证，然后才能在临床研究之外进行常规使用。首先，如果前哨淋巴结活检和检查取代完整的腋窝淋巴结清扫术作为腋窝结节信息的来源，那么腋窝的分期可能会改变。其次，术前全身治疗的使用将影响可用的预后信息。对原发肿瘤病理特征的评估将不得不依靠从核心活检中获得的有限材料。术前全身治疗后获得的样品中观察到的原发性肿瘤和腋窝淋巴结的特征可能与仅进行一次原发手术后所观察到的特征有所不同。在另一方面，使用初级全身治疗有助于附加预后特征，特别是原发性肿瘤术前治疗的临床和病理应答。肿瘤细胞中类固醇激素受体的表达是预测对内分泌治疗反应的最相关因素。但是，近年来，用于评估雌激素受体和孕激素受体状态的方法已经发生了迅速的变化。仍在评估基于免疫组织化学分析结果确定内分泌治疗反应性的临界点。对于没有或很少细胞染色类固醇激素受体的肿瘤尤其如此。特别地，避免使用内分泌疗法的决定可能要求不观察到此类受体的表达，而如果10％或更多的肿瘤细胞被这些受体染色，则对内分泌疗法的明确反应可能发生。淋巴结阴性状态的准确定义要求进行适当的手术解剖，并检查足够数量的腋窝淋巴结。对于常规使用，腋窝分期应基于足够数量的检查淋巴结来获得正确的预后信息。研究原发性肿瘤的增生特征，其侵袭性，转移性和血管生成潜能的方法，需要针对特定治疗方案进行前瞻性研究和评估。
　　 国际共识小组在1998年圣加仑会议期间提出的早期乳腺癌术后辅助全身治疗的建议和指南。该小组强调，指南基于临床试验的证据，表明各种辅助治疗可以降低复发风险并延长生存时间。它们并非旨在为所有患者定义所需的治疗方法，因为在世界不同地区，个人情况以及对治疗方法和资源的态度可能会有所不同。反映了在临床试验框架之外进行治疗决策时要考虑的四个问题：预后，治疗反应预测，从随机试验中获得的关于治疗效果的结果推断以及对患者偏好的考虑有效疗法的风险和益处。根据复发风险定义四个患者人群。不同的治疗反应因素，包括原发性肿瘤的类固醇激素受体状态以及是否可以添加卵巢功能抑制作为治疗手段。此外，老年患者被单独列出，因为需要特别考虑治疗负担，复发风险以及发病率和死亡率的竞争原因之间的权衡。对照临床试验的结果和仍在研究中的治疗方法，对有直接证据可证明治疗效果的治疗方法进行区分。最后，在定义适当治疗时应考虑患者偏爱的特定领域。医师应引起患者对副作用的厌恶和对疾病复发的态度的偏爱，并权衡这些偏见与预后和治疗效果的不确定性。在计划治疗方案时考虑患者偏好的建议并不意味着，当医生不确定该怎么做时，他或她应邀请患者做出决定。相反，基于患者偏好的医师判断是选择辅助治疗的可接受方法。
　　 结节阴性疾病患者的治疗根据患者的预后和患者的肿瘤特征而有很大不同。对于被认为具有高复发风险的患者，治疗选择应遵循与淋巴结阳性疾病相似的算法，其预后相似。对于高危患者，当原发性肿瘤中不存在类固醇激素受体时，单独使用化疗被认为是适当的。对于表达雌激素或孕激素受体的肿瘤患者，一项临床试验显示联合化疗和他莫昔芬，无论更年期状况如何，都比单独使用内分泌疗法更有效。该试验与他莫昔芬联合使用，在第1-14天口服环磷酰胺，第1天和第8天静脉注射甲氨蝶呤和5-氟尿嘧啶，与他莫昔芬联用，测试了基于CMF的“经典”方案。每28天重复一次。目前正在对这些患者使用蒽环类药物进行研究，预计使用蒽环类药物可能会导致治疗结果的改善，但统计学上有显着改善。对于轻度/低危疾病患者，是否应使用他莫昔芬治疗的问题取决于风险获益分析，该分析应考虑到这些患者在最初10年内的低复发率以及潜在的降低通过他莫昔芬对侧乳腺癌的发生率。尽管考虑到相对较低的复发风险，年龄，毒性，社会经济影响以及有关患者偏爱的信息，可能会考虑将分类为中度风险的患者接受与高风险组相同的化学内分泌治疗，这可能单独使用他莫昔芬是合理的。作为一种内分泌治疗。自上次会议以来，有关淋巴结阳性患者的治疗方法的其他信息已可用。谁的病人有他们的肿瘤归类为雌激素或孕激素受体阳性，他莫昔芬和化疗与蒽环类方案，或与经典CMF方案均表现得无病生存率的显著延长与他莫昔芬相比。然而，根据与复发风险，年龄和患者喜好评估相关的个人考虑，在绝经后年龄的妇女中单独使用他莫昔芬可能是合理的。对淋巴结阳性患者要使用的治疗方案类型的研究考虑了要使用的细胞毒性药物，剂量加大，化学疗法的使用频率增加以及紫杉烷类药物依次和同时使用。使用蒽环类的通常被接受为标准的基础上的临床试验信息。最近发表的概述数据表明，与基于CMF的治疗相比，基于蒽环类药物的治疗方案差异非常小，尽管具有统计学意义。
　　 诊断后立即通过全身治疗对乳腺癌患者进行治疗代表一种理论上旨在影响肿瘤生长，避免耐药性发展，减少阳性腋窝淋巴结数目或肿瘤大小的策略。以及改善的局部控制和潜在地还全身性的疾病，从而增加患者的谁是乳房保留候补的数量。一项随机试验比较术前或术后相同的全身化疗方案，在无病生存率和总生存率方面获得相似的结果。发现术后评估的组织学特征是与肿瘤发生最密切相关的特征。当前的临床研究旨在提高术前治疗方案的效力，以试图获得更完全的肿瘤消退。作为主要全身治疗方法进行测试的方案通常是用作术后辅助治疗的方案，以及针对局部晚期疾病开发的方案，其中包括连续输注5-氟尿嘧啶。使用后者剂导致了相对大量的病理完全缓解的。理所当然的是，对腋窝的组织病理学评估是评估复发风险的最重要工具。淋巴结阳性和一些淋巴结阴性的疾病表现目前倾向于接受相似的治疗方法，因此使得淋巴结状态的确定可能与治疗选择无关。此外，尚不清楚腋下淋巴结未触及但有转移灶的微观证据的患者是否可通过手术切除这些淋巴结而受益。最终，很明显，发现没有腋窝淋巴结受累的患者已经切除了淋巴结，但由于获得有关没有肿瘤扩散到淋巴结的令人放心的信息，因此付出随后的不适感。两项新的研究思路可能会改变临床医生对进行腋窝夹层术是否应作为诊断中正确检查的一部分的态度。研究领域之一是初级全身治疗的使用，这会导致腋窝受累程度降低，尤其是在对治疗特别敏感的肿瘤中。另一个是前哨淋巴结的研究。对于患有局灶性单中心乳腺肿瘤的患者，该方法可能是最有用的研究方法。除了使用该程序是否可行以及该程序是否对组织病理学检查阴性是否具有临床意义外，有关该程序的最重要的开放性问题之一仍然是，发现前哨淋巴结阳性是否意味着需要进一步的腋窝淋巴结清扫术。
　　 应建议进行乳房保护的妇女进行术后乳房照射，这主要是因为省略乳房照射会增加乳腺癌复发的风险。乳房照射的一些障碍包括先前对乳房进行放射治疗，怀孕和解剖障碍，无法正确进行治疗。自身免疫性疾病是相对禁忌症。术后应尽快开始局部乳房照射，通常在12周内开始，但放疗前需进行化学疗法的患者除外。某些化学疗法有时与放疗同时使用，尽管毒性作用的机会增加，特别是当患者接受含蒽环类药物的疗法时。根据两项最近发表的试验，认为乳房切除术后局部复发风险增高的患者为乳房切除后照射候选。适当规划和实施的50-Gy综合局部区域放疗可将全乳切除和腋窝淋巴结清扫术后局部区域复发的比例风险降低约四倍。在绝经前的这一人群中，与仅接受化疗方案治疗的组相比，除了接受化疗方案治疗外还接受放射治疗的组总体存活率有所提高。不列颠哥伦比亚试验虽然很小，但结果相似。放疗和不同化疗方案，尤其是蒽环类药物联合使用的益处和安全性仍然是研究的重点。专家组得出结论，对于经过适当手术和辅助全身治疗后局部区域复发风险增加的患者，显然应考虑乳房切除术后放疗。
　　 卵巢消融对原发性乳腺癌女性可能具有有益的作用。至少在没有化疗的情况下，这种治疗显着改善了50岁以下女性的长期生存率。该报告呼吁从随机临床试验中获得更多证据，以定义在存在其他辅助治疗的情况下卵巢消融的其他作用，尤其是与激素受体状态有关的情况。当对年轻妇女进行这种治疗时，长期副作用的发生和严重程度仍然是重要的问题，特别是因为对于这一类患者来说，所产生的更年期症状的治疗安全性尚不明确。至少有四项随机试验包括抑制卵巢功能的GnRH类似物。在这些试验中，治疗时间从2年到5年不等。较短时间的治疗因数据表明化疗所致的闭经与无病生存期的改善有关，即使患者至少停止了9个月才恢复月经。在晚期疾病中，将手术卵巢消融与使用GnRH类似物进行直接比较可得出相似的无衰竭生存率和总体生存率。但是，佐剂中常规使用GnRH类似物必须等待临床试验结果。
　　 他莫昔芬仍然是表达类固醇激素受体的肿瘤患者辅助治疗的重要组成部分。最近发布的概述结果表明，对于患有雌激素受体阳性肿瘤的妇女，他莫昔芬的治疗效果在所有年龄段的患者中都是相似的，甚至延伸至最年轻的患者。他莫昔芬概述中显示的对年轻患者的治疗效果比化疗概述中显示的更大，而与雌激素受体状态无关。不幸的是，基于间接证据的这些观察结果被用于争论他莫昔芬而不是化学疗法应该是年轻女性的治疗选择。实际上，这种说法与直接比较他莫昔芬与年轻患者化疗的随机试验结果相矛盾。他莫昔芬5年可能会产生更大的疗效，从而提供适当的测试，以在辅助全身治疗的单一方式中确定最佳的可用方式。应该强调的是，他莫昔芬的综述结果排除了雌激素受体较差的肿瘤患者，因此仅限于对内分泌治疗有反应的人群。另外，关于该化合物的使用的几个问题仍需要临床试验的答案。尽管有证据表明他莫昔芬治疗5年比2年疗程可提高无病生存期，但长期服用他莫昔芬的试验证据尚无定论，尤其是淋巴结阳性患者。对于淋巴结阴性乳腺癌患者，他莫昔芬治疗的标准持续时间为5年。此外，与化疗同时进行或相继进行化疗的最佳给药方式仍未确定，专门为回答该问题而设计的试验仍在等待对该特定比较的评估。
　　 基于蒽环类的治疗方案已被越来越多地引入临床实践，主要是由于它们允许的治疗时间较短。这是基于大型国家外科手术辅助性乳房和肠项目的试验，该试验每3周给予4疗程的阿霉素和环磷酰胺提供相似的结果，而六疗程的环磷酰胺，甲氨蝶呤和5-氟尿嘧啶每4周重复一次。最近发布的数据在1990年之前开始的所有试验中，将含蒽环类药物的治疗方案与类似CMF的方案进行比较，结果表明，在使用蒽环类抗生素的治疗方面，差异非常小，尽管具有统计学意义。毒性更高的含蒽环类药物的组合优于毒性较小的CMF。在加拿大的环磷酰胺，4-表皮阿霉素和5-氟尿嘧啶的试验中，采用了类似CMF的方案第1-14天口服。要成功减少高热性中性粒细胞减少症的发生率，此方案与抗生素一起使用。另一种基于蒽环类的方案在第1天使用低剂量的阿霉素，但在每28天疗程的第3-6天每天服用5-氟尿嘧啶，与CMF相比，在较小的剂量下，其无病生存优势随机试验。观察结果表明，毒性更大的蒽环类药物疗法可能是最有效的“常规”佐剂疗法。许多辅助治疗试验均使用改变形式的CMF，尽管尚无试验直接比较辅助治疗中经典和“改变后”的CMF。但偏离经典CMF方案会损害其对转移性乳腺癌患者的疗效。改变CMF方案的劣势的进一步间接证据来自于7项辅助治疗试验，这些试验将CMF方案加他莫昔芬与单独他莫昔芬进行比较。在使用经典CMF的所有三项试验中均看到了添加CMF的好处，但在每3或4周或以低连续剂量在第1天给出的使用CMF时间表的四项试验中，没有一项。
　　 联合化疗和他莫昔芬具有更好的治疗效果相关联时，在所有试验调查该比较，特别是如果所测试的细胞毒性疗法包含蒽环类抗生素他莫昔芬单独相比。所用CMF-像他莫昔芬联合方案试验中的无病存活而言显示出益处仅当所用的化疗方案是“古典”CMF;当使用“改变的”CMF方案时，未发现有利于化学内分泌治疗的优势。他莫昔芬与化学疗法之间相互作用的证据可从实验室和临床中获得。由于尚无可靠，大规模的临床试验证据表明大剂量化学疗法治疗的患者，腋窝淋巴结转移数为10或更多的患者的治疗效果更好，因此该方法仍是实验性的或患有晚期疾病。国际专家小组试图回答许多与最佳使用随机临床试验中所研究的治疗方法有关的问题。小组成员比以往任何时候都更加坚信，参加临床试验必须变得更加为公众和医学界所接受，以便取得更多成就，从而增加对疾病的了解并改善患者的护理。小组成员对现有临床试验结果的过度推断以及对间接证据的依赖可能对开发和验证有效疗法有害。