乳腺隐匿性乳腺癌中伴有腋窝转移 |
转移的最可能的来源淋巴结肿大的腋窝是患侧乳房。与所有的妇女在0.3-1.0％的乳腺癌转移的淋巴结是所述第一呈现的症状。因此，当没有其他的主源变为后处理或身体检查，并在明显乳房X射线摄影的乳房显示无异常或超声波，这就是所谓的隐匿性乳腺癌。在过去的一个世纪中，随着更先进的诊断技术的引入，隐匿性乳腺癌的发病率有所下降。近年来，其他诊断方式，如CT，正电子发射断层扫描和其他类型的闪烁显像术也已被用于寻找主要来源，但这些技术均未常规应用，因此在隐匿性乳腺癌中常规使用的证据是不足。
如今，当其他诊断方式无法在乳房中找到主要来源时，通常会应用乳房MRI。尽管MRI对乳腺癌的敏感性很高，但特异性却很低。因此，检测到的MRI病变与病理结果的相关性以及对治疗的意义是重要的问题。由于隐匿性乳腺癌的发生率低，已发表的研究通常仅由少数患者组成，这些患者无法充分解决这些问题。该系统评价的目的是概述隐匿性乳腺癌中使用MRI的价值和其他注意事项。将要解决的问题如下：1、乳腺MRI对隐匿性乳腺癌的敏感性和特异性如何？2、MRI引导的活检优于MRI引导的超声活检吗？3、乳腺MRI表现与病理表现相关吗？4、保乳手术能治疗百分之几的隐匿性乳腺癌和MRI发现的病变的患者？
在该系统评价中，关注泰瑞沙的药神网使用MeSH术语搜索Pubmed，Embase，CINAHL和Cochrane库的数据库以进行患者研究。共振成像并使用自由术语：“乳房”，“癌”或“癌”，“隐匿性”，“未知原发性”，“腋窝”和“MRI”。对语言设置了限制；仅包括英语，德语，西班牙语，法语和荷兰语的文章。使用交叉参考来找到其他相关文章，这些文章涵盖了MRI在隐匿性乳腺癌中的应用。研究由两名作者独立选择，首先是通过筛选摘要，并在必要时全文检索所选文章并进行分析。随着MRI的引入，隐匿性乳腺癌的发病率正在降低。尽管更常用，但是超声在隐匿性乳腺癌中具有较高的假阳性率和较高的假阴性率。因此，US的结果并未常规用于定义隐匿性乳腺癌。出于本综述的目的，隐匿性乳腺癌定义为孤立的转移性腋窝淋巴结病，在乳房中无明显肿块，在乳腺X线照片上无原发性乳腺癌的征兆，在乳腺外未检测到原发性肿瘤。
如果纳入的患者不符合隐匿性乳腺癌的定义，则排除研究。此外，病例报告和少量患者也被排除在外，因为这些研究通常会呈现高度异类的患者群体，并且对这些研究的严格评估是不可靠的。两名作者使用14项QUADAS工具对所有纳入的研究进行了独立的严格评估。这包括评估：覆盖患者谱，参考标准，疾病进展偏压，验证偏置，评价偏倚，临床评价偏倚，合并偏压，测试执行研究提款和不确定的结果。QUADAS是迄今为止对诊断研究进行严格评估的最佳工具。由于缺乏证据，它被广泛用于概述研究的各个方面，而不用于评估有效性的个别研究。结果测量被描述为研究中发现的数据范围和合并患者数据的手段。如果无法合并，则仅报告研究中发现的值范围。由于研究组的异质性，未进行统计检验。
总共选择了21篇与摘要筛选有关的研究。阅读全文后，另外6项研究被排除在外，因为并非所有纳入研究的患者都符合隐匿性乳腺癌的定义。其余15项研究均为回顾性研究，未发现任何前瞻性研究或随机对照试验，这些研究中均未描述男性隐匿性乳腺癌患者。因为有病例报告，所以排除了另外4项研究，因为包括了少于10名患者，所以排除了3项研究。排除过程后，该评价纳入了8项研究。探讨了在自主选拔和研究排除了两位作者之间的差异，并未能就所有的不同之处进行。
发现八项回顾性研究，其中包括12至55例患者，描述了总共220例隐匿性乳腺癌患者。所有研究都描述了在MRI呈阳性的情况下获得组织病理学诊断的策略的结果。在其中的5项研究中，描述了通过MRI引导的超声对定位或活检的使用。在3期研究中使用的MRI引导的金属丝定位或活检的报道。仅包括隐匿性乳腺癌且乳房MRI有可疑病变的患者。讨论了两位作者独立使用QUADAS工具进行的批判性评估的差异，并在所有情况下均达成了共识。显示了使用QUADAS工具对研究进行的严格评估。所有研究均使用身体检查和乳房X线照相术评估原发肿瘤。大多数研究还进行了乳房超声检查。这些研究中的一个问题是，MRI的结果通常会纳入治疗决策中。在一些没有MRI检测到病灶的患者中，未进行乳房手术治疗。在这些情况下，进行了随访以检测原发性乳腺癌的发生。
在7项描述MRI诊断隐匿性乳腺癌的乳腺癌结果的研究中，在36％至86％的患者中，发现了可疑为原发性乳腺癌的病变。如果在MRI检测到可疑病变，在箱子85至100％这确实是一个恶性乳腺肿瘤。合并单个患者数据可得出90％的灵敏度。然而隐性乳腺癌检测的特异性是相当低的连接更加可变的，范围从22至50％。为了计算敏感性和特异性，仅使用报告了组织学或病理学证实的研究。因此，不包括对其中一些在MRI上未发现病变的患者进行随访以检查是否发生原发性乳腺癌的研究。在5项研究中，报告了MRI引导的超声定位的结果。MRI检测到的病变可以通过超声再次定位在60-100％的患者中。一个研究中使用的MRI引导的超声定位在患者的亚组，但它们只能重新检测6个病变与超声波。研究报告了MRI指导的活检结果，因此均未能对所有发现异常的患者进行活检，但仅将其应用于未明确定义的亚组。因此在两者之间没有比较活检方法可以作出。
MRI检测到的病变大小在5到30毫米之间，研究之间的平均大小在13到17毫米之间。病理检查尺寸范围为1至50毫米的平均尺寸变化的从5至16毫米。MRI的大小和强化病灶的本地化最常与在病理学发现病变密切相关。在病理学70所识别的肿瘤至90％被浸润性导管癌，8％至20％浸润性小叶癌，8％至11％浸润性小管癌，2％混合型和1％管状癌。确定了60％和78％的隐匿病变，并能够在30％和55％的MRI病变患者中进行MRI引导的超声线定位。因此，在这些研究中的所有患者的20和43％的MRI引导超声导线定位达到了。在所有具有局部病变的患者中，均进行了保乳手术。借助MRI导丝定位，可以成功定位37％的乳腺病变。这些导线本地化也导致乳房保留手术程序。总共有21％至60％的患者在MRI上有可疑病变且没有系统性乳腺癌，因此接受了保乳手术。有58％的MRI怀疑病变患者可以通过保乳手术治疗。然而，保乳手术后有8％的患者选择了乳房切除术，而15％的患者切缘阳性。有效的35％MRI上有可疑病变的患者已通过保乳手术成功治疗。表明术前确诊的恶性肿瘤患者中有56％适合进行保乳手术，但有22％选择了乳房切除术。
乳腺癌MRI通常是试图发现隐匿性乳腺癌的原发性乳腺癌的首选。结果，在大约三分之二的人口中可以检测到原发性肿瘤。在与对乳腺癌的研究一致MRI用于其它适应症，检测隐性乳腺癌的灵敏度高，但特异性低得多。因此，每个病变通过MRI检测应在组织学上的MRI引导的活检或通过MRI引导的活检超声或者确认。由于原始研究存在方法学缺陷，因此无法对MRI引导的活检/定位结果与MRI引导的超声活检/定位结果进行比较。这是由于研究组的异质性以及将程序应用于非指定的子组的缘故。显然，采用MRI引导的活检/定位可能更容易定位病变。但是，在纳入的研究中，经MRI鉴定后，通过超声定位肿瘤的成功率相对较高。一大批无法触及，乳房X线隐匿MRI检测到的病变的患者的结果表明并非如此。在这一队列中，只有46％的病灶可以通过超声再次定位，而超声隐匿病灶的恶性可能性为22％。由于MRI指导的定位或活检系统的可用性有限，基于MRI发现的超声引导的定位或活检可能是一个合理的选择。但是，只有所有MRI检测到的病变都可以重新检测和活检。据报道，CT导丝对MRI检测到的乳腺病变进行了局部定位，但也遭受了MRI检测到的病变检测不足的困扰。
尽管乳腺MRI的特异性很低，但增强病变的大小和位置在MRI上最常与病理发现的病变密切相关。腋窝的发现转移在只存在导管原位癌上组织病理学检查可以通过故障识别这种肿瘤的微侵袭进行说明。21当然，另一种解释是存在另一种“真正的”隐匿性肿瘤。导线定位可用于保乳手术。在所描述的研究中，通过保乳手术治疗了35％的胸部MRI有可疑病变的患者。虽然据报道，保乳手术是在更多的患者可能，一些选择了消融治疗或有乳腺癌保乳手术后切缘阳性。所描述研究的方法学问题是将MRI结果纳入治疗决策中，使其成为参考标准的一部分，而不是与参考标准进行比较。许多研究包括没有在乳房MRI上发现病变并且没有对乳房进行手术治疗的患者。这些患者接受随访，以确认阴性乳腺癌状态。由于没有从这些患者获得病理信息，因此无法通过有效的方法从这些研究中计算出乳房MRI的敏感性和特异性。但是，用于敏感性和特异性计算的研究并未系统地使用乳房切除术进行病理学确认。尽管可能会高估，但高灵敏度和低特异性与针对其他指征的乳房MRI研究一致。
这项审查的结论受到小型和异类患者群体的限制，并且包括研究的回顾性设计。缺乏高质量的研究可以通过隐匿性乳腺癌的低发生率来解释。隐匿性乳腺癌的发病率正在下降，因为可以通过引入更先进的技术来发现更多的原发性乳腺癌。但是，仍然经常遇到这种临床问题。乳腺MRI可以在大约三分之二的人群中识别出原发性肿瘤，但是由于特异性低，需要组织学确认病变。只要对所有MRI检测到的病变进行组织学检查，就可以通过MRI或超声检查来实现。此外，乳房MRI可能会改变隐匿性乳腺癌的局部治疗，从而导致三分之一的患者进行保乳手术。因此，隐匿性乳腺癌患者应常规进行乳房MRI检查。 |
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