乳腺癌代表了一组异质性肿瘤，具有不同的表现，形态和行为。目前对BC的治疗是基于有或没有全身治疗的局部控制。这可能包括激素疗法，细胞毒性化学疗法，免疫疗法和靶向疗法。尽管使用这种疗法具有生存优势，但仍存在明显的毒性，与生活有关的副作用和与费用相关的负担。BC早期治疗的主要挑战是结果预测和选择可能受益于辅助全身治疗的患者。单个BC患者的结果预测是基于某些患者和肿瘤特征的结合，使用公认的经过验证的预后和预测标记将患者分为具有不同结果的不同类别。预后因素定义为可预测与系统治疗无关的患者预后的任何患者或肿瘤特征，而预测因素则定义为与对特定治疗的反应或反应缺乏相关的特征。预后因素和预测因素之间存在重叠，尽管其中一个经常占主导地位，但它们中的一部分同时显示了这两个特征。如果提供全身治疗的临床决策是基于预后分类，则可使用预测性标志物在不同的治疗方案中进行选择。BC的预后标志物的典型例子包括淋巴结分期，肿瘤大小和组织学等级，而激素受体和HER2状态则包括在通常的预测变量中。个体化或患者定制治疗的增长趋势以及全身治疗选择的日益增加，进一步强调了准确应用预后和预测性标志的必要性，并且应更加严格地定义这些标志。
　　 癌症结果研究是一个科学领域，致力于以时间依赖的方式根据最终结果来测量和解释某些患者和肿瘤特征的影响。由于仅肿瘤反应测量值并不代表给患者带来益处，因此评估癌症疗法的临床试验和研究对功效和与药物相关的不良事件，干预措施对生活质量的影响和治疗益处很感兴趣。但是，对BC患者的预后和预测因素的研究是基于对这些因素对癌症行为的影响的评估，即它们与肿瘤特异性事件发生时间的关联。在这篇综述中，后一种类型的研究在下文中称为预后研究。和报告肿瘤标志物的预后研究建议已发布到解决各种如研究设计，试验和统计分析的标准化问题。虽然察觉到的结果和癌症终点确定在公元前很简单，明确的，以前BC的预测研究表明，定义不一这领域还在勘探不足。在先前的文献系统综述中，报道了结果终点的定义和测量这些终点事件发生时间的起点差异很大。预期采用癌症终点的标准化定义可以对预后和预测指标进行一致的解释和分析，并有助于研究比较和荟萃分析。在这篇综述中，解决了与BC预后研究中的结果确定有关的问题，包括定义和陷阱，并提供了一些批评意见和实际期望。临床试验旨在解决临床需求的特定问题并测试特定的假设。治疗性临床试验通常定义主要终点，例如患者总体生存率的统计学显着改善，因此，正在尝试的治疗将被视为成功。试验还可以定义次要终点，例如无病生存期，症状终点或替代终点。预后研究的终点包括与时间有关的癌症相关事件，例如原发性肿瘤反应，肿瘤复发和与癌症相关的死亡率。可以使用以下不同定义来测量这些值。
　　 无进展生存期定义为从诊断原发肿瘤，入组临床试验或随机入组到肿瘤进展之间的时间。与已知肿瘤复发和患者死亡的时间不同，确切的进展日期通常难以确定，可能会受到评估偏差的影响。进展日期可以定义为癌症的最后一次观察或放射/临床评估的日期，表明肿瘤测量值有预定义的增加，或者首次观察到新病变的日期。如果肿瘤保持稳定或经历部分或完全消退，则可通过局部控制/手术确定结果，在该方法中，所有可识别的肿瘤均已通过以下所述的测量终点切除。无复发生存期通常定义为从确定的手术，临床试验中的入组或随机分组到局部，区域远处复发的时间。使用术前活检材料的分子预后研究可能以活检诊断时间为起点。RFS通常被用作临床益处的替代品，并用于干预。RFS表示收益或风险-收益关系的大小，但是当确定生存收益时，重要性就不那么重要了。在可能延长生存期的情况下，RFS也是重要的终点。这是辅助性癌症试验中的一个常见主要终点，其结果有望对临床实践的改变产生影响。有时使用“无病生存”一词，类似于其他非肿瘤性疾病。尽管在治疗性临床试验中，DFS通常包括发生任何事件的时间，在预后研究的背景下，这些事件不应包括在BC复发中。RFS可能以死亡为事件而被高估，尤其是那些死于无关原因或长期死亡而没有观察到的患者。诊断技术的最新进展降低了误诊BC作为第二原发癌的远距离复发的风险。理想情况下，由于复发时间通常早于与癌症相关的死亡，并且许多患者在复发后可能仍然存活，因此RFS不应包括死亡。随后，无复发间隔是预后研究中的首选术语，表示不包括死亡。
　　 无复发间隔可以细分为：1、无局部复发间隔，用于评估距同侧乳房局部切除术或同侧乳房胸壁/皮肤复发的时间。与预防性试验不同，同侧或对侧原位癌或小叶原位癌，在LRFI的定义中不被视为事件。2、区域无复发间隔，用于评估至同侧腋窝复发的时间，包括同侧锁骨上淋巴结同侧内部乳腺淋巴结。这些是BC原发性淋巴引流的部位。其他淋巴结组受累包括对侧腋窝淋巴结和乳内淋巴结被认为是远处复发。局部和区域复发可合并为局部区域复发，随后发生任一事件的时间称为局部区域RFI。对侧乳腺癌和其他远端淋巴结组的参与不被认为是局部复发。考虑所有BC事件的研究应将其结局终点定义为“无BC间隔”，以表明该定义涵盖了这些事件。3、远处无转移间隔定义为在局部或区域复发事件中提及的那些地点以外的其他地点发生远距离复发的第一事件的时间。CBC在下面讨论。DMFI通常与OS相关联，从而支持将其用作主要结果终点。诊断技术的最新进展降低了误诊BC作为第二原发癌的远距离复发的风险。局部复发可能与乳腺或腋窝疾病的局部控制不足有关，特别是分别广泛采用了保乳手术和前哨淋巴结活检。局部复发通常比远处复发有更好的结局，当与远处转移相关或导致远处转移时，经常会导致死亡。的确，在所有终点定义中，远处转移是死亡的主要预测因子。因此，在预后研究中，DMFI通常被认为是最相关的复发相关事件，通常被用作患者BC生存的有效替代指标。
　　 OS定义为从确定的手术日期或试验中的入组或随机分组日期到因任何原因死亡的时间。时间通常以月为单位；但是，对于实际应用，通常将其分类和分组为特定的时间间隔，例如5年和10年生存期，在某些情况下，较短的或更长的时间可能用过了。患者生存被认为是最可靠的癌症终点指标，精确，易于测量，并且被肿瘤学家普遍接受以指导癌症治疗。但是，在预后研究的背景下，使用BC特定生存率更恰当地衡量癌症结果的确定，BCSS是从BC死亡或死亡的时间。其他原因造成的死亡，例如非BC，BCSS和OS的差异可能对患有早期疾病的患者，接受细胞毒性治疗的患者，老年人以及患有其他类型癌症的合并症或遗传易感患者具有重大意义，并且可能更为重要。对于没有接受全身性治疗的患者，将预后标志的严格原始定义定义为与某些临床结果相关联的标志可能并不适用。例如，目前为大多数患有雌激素受体阳性肿瘤的患者提供辅助激素治疗，并且通常不可能在没有这种治疗的情况下找到当代的BC样本。在未接受系统治疗的人群中测试标记物的预后价值通常涉及历史系列或近期系列，在这些系列中，患者的选择通常会受到其他混杂因素的影响。鉴于这种局限性，关注印度仿制药的药神网应该采取务实的方法，并接受在患者管理期间常规进行的治疗中评估标志物的预后意义。BC显示与癌发生相关的各种特征的肿瘤间和肿瘤内异质性。除了它的分子异质性，BC的节目在生物和时间依赖性/分期变量方面具有广泛的形态学频谱。生物形态学因素包括肿瘤级别和组织学类型及其后的预后影响。分期变量包括肿瘤大小，局部范围和淋巴结转移。例如，淋巴结状态的预后意义仅限于淋巴结受累，无论是阳性还是阴性，还与淋巴结转移的负担有关，在不同的淋巴结分期和淋巴结的绝对数目之间观察到不同的结局。BC的预后研究将原发性肿瘤的新生物学和形态学特征与临床行为联系起来，应考虑肿瘤异质性对预后的影响，并应采取措施将其最小化。在使用小样本量的研究或随机选择的肿瘤样本的研究中，例如在分别使用新鲜冷冻组织的分子研究和组织微阵列研究中，这可能更为重要。在本节中，提供了一些特定情况的示例，在这些特定情况下，给定肿瘤的生物学特征与临床结果之间的关系可能会受到肿瘤取样或临床结果终点的解释影响。
　　 据报道，5％–10％的BC表现出混合的组织学类型。最常见的是导管没有特定类型的特殊类型，如小叶，管状和粘液性结合。这些类型通常表现出不同的临床行为以及相关的不同结果。对这些肿瘤进行取样以进行预后标记评估，应同时包括这些成分或至少包括更具侵略性的成分。对这些混合癌成分的研究可能并不代表具有更大转移潜力的区域，因此可能在原发肿瘤生物标志物表达与临床结果之间的相关性中产生偏见。多灶性/多中心性BC占13％–17％，同步性双侧BC占2％–6％。如果排除了对侧乳腺的转移性癌症，则两个乳腺中都存在不同的肿瘤被视为双侧BC。这些肿瘤具有增加的淋巴结转移的发生率相关联，并且它们与单焦点肿瘤相比具有更差的结果，而且它们在形态和生物学上可能是异质的。再次对此类肿瘤进行随机采样可能不会以转移潜能更大的肿瘤组织为目标，而转移潜能与结果终点直接相关。因此，建议在包括这种肿瘤在内的BC预后研究中，对不同的肿瘤灶进行回顾，以进行正确的采样。在大型肿瘤中，通常考虑对肿瘤大小进行临床和总体评估。但是，肿瘤大小的组织学评估仍然是金标准。一些最初被认为是TNM阶段T1或T2的肿瘤，但是在组织学检查中可能会显示出显微镜下的延伸以达到更大的大小。基于临床评估或可手术收集的BC系列可能包括具有较大组织学肿瘤大小的肿瘤。将此类大肿瘤与现在更常见的小/早期肿瘤包括在内可能会使分析偏误。较大的肿瘤与晚期局部阶段继发的不良预后相关，而不是由于肿瘤生物学特征的差异。
　　 患者年龄是另一个选择点。年轻的患者常表现出与侵袭性特征相关的肿瘤，因此预后较差。70岁以上的老年妇女增加了混杂来自其他原因而对这些患者的主要治疗方案死亡的因素往往来自那些年轻的女性不同。徐大淦研究应包括努力减少混杂因素均匀的患者群体。如果使用的年龄范围广泛，则应在分析中予以考虑。结合旧的和最近诊断出的BC队列可能会在分析中引入偏见，以及局部和全身治疗措施以及早期癌症检测方法的质量和功效的预期变化。与许多旧系列相比，新近诊断出的BC与继发于局部控制，全身治疗和早期发现方法改善后的更好结局相关，而不是肿瘤生物学特征的差异。预后研究包括1990年代之前诊断的患者，例如2000年之后诊断的那些癌症，应考虑时间在结果分析中的混杂影响。大多数研究认为同侧肿瘤复发是评估LRFI的事件。然而，这些肿瘤中的一些是新的原发性肿瘤，与原始肿瘤的生物学特征或对治疗的反应无关。尽管很难区分，但是可以通过原位癌定义新的原发肿瘤，原位癌具有不同的组织学类型和等级，通常位于与原始肿瘤不同的部位。如前面所讨论的，一些inbreast复发是原位癌癌和在预测的研究，与预防和治疗试验中，这些不应被视为与原发性浸润性肿瘤有关的局部复发事件。同样，CBC可能是从其他乳房转移或是新的原发癌。如果有证据表明CBC是参考癌的对侧复发，则可以将其包括在远处转移事件中。新原发肿瘤发展的问题是如何使该事件与原发性指数肿瘤相关，以及如何使任一肿瘤与最终结局相关，尤其是当两种肿瘤的形态不同时。一种可能的方法是检查继发原发性肿瘤发生时的预后事件。
　　 与原发肿瘤生物学特征无关的局部复发的其他危险因素包括：指标肿瘤切除的完整性，残留的单独的原发性原发肿瘤灶的生长以及背景乳腺组织中DCIS的存在和程度。然而，在这种情况下，这些复发通常在外科切除原发肿瘤后的早期发展。因此，在预后研究中，DMFI被认为是最相关的癌症复发终点。将局部区域事件与远处转移事件相结合可能会削弱与生存的相关性，并削弱分析的区分能力。6但是，甚至DMFI也不是没有限制。有时在手术后早期有远处转移的报道，特别是在使用非试验材料进行的回顾性队列研究中。在这种情况下，尽管在初次手术干预时未检测到远处转移，但BC可能表现为转移性疾病。将此类病例与BC早期相结合可能会影响结果分析。转移病例与不良预后相关。关注印度仿制药的药神网建议将此类病例排除在预后研究的分析之外。可能混淆原发性肿瘤特征的预后或预测价值的另一个重要方面是复发后的全身治疗。通常会为发生局部复发的患者提供全身治疗，与原发肿瘤相比，复发性肿瘤可能表现出侵袭性特征，其对患者生存的影响与原发肿瘤特征无关。复发对治疗的反应可能与原发肿瘤不同。评估原发性肿瘤特征的预测或预后价值的多变量回归模型中的全身治疗是否包括原发性或复发性肿瘤的治疗，或两者均尚待确定。尽管OS长期以来一直被视为治疗试验中的金标准主要终点，但它可能会受到交叉治疗和序贯治疗的影响，并包括与治疗有关的死亡和与癌症无关的死亡。在不列颠哥伦比亚省，老年人由于不相关原因预期死亡及其相对较长的生存时间更为频繁，因此将所有死亡视为与原发性肿瘤特征直接相关的事件可能会产生误导。患者可能发展出无关的恶性肿瘤，可能影响生存。而且，例如，测试他莫昔芬对BC的作用的临床试验认为子宫内膜癌的发展是一个事件，因为它可能与治疗效果直接相关。但是，在预后研究中，此类癌症与原发性肿瘤的特征无关，应从癌症相关终点的定义中排除。因此，关注印度仿制药的药神网认为BCSS是预后研究中最合适的终点。BCSS最适合用于临床试验和回顾性队列研究，这些研究来自支持以下机构的系统化和结构化随访，准确记录数据可以确定死亡原因的机构。如果死亡原因未知，一种方法是将重要的转移性疾病或局部进展性肿瘤的死前证据视为与癌症相关的死亡的间接证据。在没有这些设置的情况下，应在评估BCSS时检查死亡，或在评估OS时将其视为事件。如果这些事件在研究队列中很常见，
　　 如果没有事先的肿瘤复发记录而注意到死亡，则RFI的定义可能会很复杂。死后检查对于确定此类情况下的死因至关重要。如果死亡与癌症相关，则可以将复发时间视为死亡的同一时间，否则将复发视为死亡时的审查事件。这对于长期观察后死亡的患者通常更为重要。在没有数据记录或丢失数据之前没有事件记录的患者中使用检查日期。通常将其定义为对疾病状况进行充分评估的最后日期。一种可接受的方法是使用上一次评估的日期。在缺乏结构化随访评估的研究中，应谨慎使用上次调查或医院就诊的日期作为生存的检查日期以及上一次放射学或临床评估的时间，RFI的检查日期没有疾病复发的迹象。如果是PFI，则在确定检查日期时，后续评估更为重要。后续评估的日期，没有进展的迹象，或者如果没有就诊，则死亡或进展，
　　 临床试验是为特定目的而设计的。在治疗性随机试验中，结果评估主要衡量特定疗法的反应和获益，结果终点通常包括与治疗相关的事件。如果患者已参加临床试验，然后在研究间隔内达到预定的临床终点，则通常将其排除在进一步干预之外。使用来自此类治疗性试验的数据进行的回顾性预后研究应确定试验选择和随机标准，然后在各个试验的终点之间使用相关的结局指标。治疗性试验材料最好用于评估可预测对该试验中使用的治疗反应的标志物。如果要评估预后指标，对于该试验中使用的治疗方法，应报告其预后价值。此外，在使用临床试验材料进行的回顾性队列研究中，样本选择通常偏向于具有可用肿瘤标本的患者。此类材料的可用性可能与肿瘤大小，诊断实践，医院政策或患者结果有关。例如在他们的复发评分分析的验证研究中，由于石蜡块具有足够的浸润性肿瘤所涉及的组织标本，因此在2818例他莫昔芬治疗的患者中，有688例接受了他莫昔芬治疗，这些患者被纳入了国家外科辅助性乳房和肠项目临床试验B-14。随机临床试验通常是国家或跨国研究，因此包括不同的诊断中心和不同的肿瘤块可利用性的贡献中心。这给收集定义研究人群的代表性样本带来了困难。因此，在使用试验材料进行的回顾性预后研究中，应描述这种选择偏向对解决研究假设，普遍性和功效的影响。尽管预测标志物在随机临床试验中得到最好的评估，但关注印度仿制药的药神网认为设计用于预后标志物前瞻性评估的临床试验的理由不充分。如果对治疗的随机化是基于测试这样的标记物，则在评估给定标记物的预后价值的试验中招募BC患者可能会产生伦理争议。出于研究目的，剥夺患者可用的治疗。此外，这种试验还将遭受各种混淆和偏见的根源；例如，不可能作为盲目的实验来进行。使用以前的试验中回顾性收集的材料以及合适的结果指标，可以提供长期的结果数据，并且具有成本效益。尽管回顾性队列研究也可能由于混淆和偏见而遭受错误，并且与前瞻性研究相比，时间关系通常难以评估，它们更适合分析多种结果，且价格较低。回顾性研究可包括大量样本，并能够评估给定标志物在罕见的癌症亚类或低表达发生率标志物中的预后价值。
　　 此外，必须指出的是，大多数结局研究都存在局限性。这些需要在结果分析中得到认可和考虑。例如，TAILORx的研究设计是一项评估OncotypeDX的预后意义及其在确定接受激素治疗的雌激素受体阳性BC患者化疗中的价值的临床试验，受到某些限制。该试验包括年龄范围广，更年期，大小不一的肿瘤，组织学分级和组织学肿瘤类型的患者。此外，它包括用乳房切除术治疗的肿瘤和仅≥1mm手术切缘的广泛局部切除术治疗的肿瘤。因此，除了化学疗法随机分组外，患者队列在某种程度上还具有异质性，这可能会混淆结果分析，除非在使用这些试验材料的预后研究中考虑了这些特征。该试验定义的主要终点是DFS，包括第二种原发癌的发展其他原因导致的死亡。正如刚才提到的，相同的原理适用于使用70基因签名的MINDACT试验，其包括可操作的TNM分期T3肿瘤，那些具有1-3个阳性淋巴结，原位和具有正深余量肿瘤纯癌的患者，和任何激素受体和HER2状态。因此，使用此类试验的材料评估预后和预测指标的研究应认识到其分析中的这些局限性，并使用适合其研究假设的队列和终点，并提及所用终点的定义。在预后研究中，应在正确的背景下再次使用试验材料，并且试验材料的结构应适合于研究假说。在双臂临床试验中研究从一只手臂衍生的肿瘤样品有望减少使用这种试验的价值。例如，先前提到的研究中，尽管肿瘤样本来自随机双盲，安慰剂对照的临床试验，但该研究中的材料却来自单臂治疗，从而降低了使用此类随机试验材料的重要性。
　　 样本量的确定对于评估一项研究中产生统计功效的病例数很重要。但是，功率计算的陷阱之一是亚组分析，尤其是在异质性肿瘤中，由于改善了治疗效果，减少了终点终点事件。这在使用有限案例的研究中很重要，例如使用新鲜冷冻样品进行分子研究并报告与结局的关联。虽然TMA研究由大量案例补偿使用小组织样本，其中结果分析值在亚组分析的限制。预后研究中的另一个重要方面是除指标标记外的多变量Cox比例风险模型中包含的变量列表。预期包括不正确评估的预后变量会使结果偏向于所研究的标志物。例如，在一项评估随机选择的前哨淋巴结活检队列中早期淋巴结转移的预后价值的研究中，组织学分级与预后无关。在这项研究中，5％的肿瘤是3级肿瘤，而60％的肿瘤是2级肿瘤。此外，其中一个主要亚组包含的肿瘤>40％肿瘤，肿瘤的大小≤1cm，而其中一个肿瘤大小并不是其中一项结果的独立预测因子在其他亚组中具有重要意义。在另一项评估基因表达等级的预后意义的研究中，组织学分级不是结局的独立预测因素，而淋巴结阳性产生的HR为1.55，而测试变量的HR为1.99。预后研究表明，已确定的预后变量缺乏独立的预后意义，特别是淋巴结分期，肿瘤大小和组织学分级，应指出在没有包括研究标记的情况下缺乏这种预后意义的原因。化学疗法可将BC复发的风险降低20％–35％而在雌激素受体阳性肿瘤中，激素疗法可将BC复发的风险降低40％。预后研究和与局部复发相关的标志物研究应在分析中考虑这些系统疗法。总而言之，有一种观点认为，在BC省进行的结局确定有充分的文献资料。但是，结果度量的定义在文献中有所不同，存在陷阱。当使用适当的终点和标准化的定义并识别出此类缺陷时，预期将改善对预后和预测性标志物的评估。